福建理工大学学生宿舍入住申请表

                                     期：    年    月    日

姓名

性别

学号

学院

专业班级

联系电话

学生类型

本科生（）  硕士生（）   博士生（）     其他           

申请理由

(可另附)

同意条款

1、本人承诺能自觉遵守《福建理工大学学生宿舍管理规定》和学校规章制度；

2、本人承诺能自觉遵守用水、用电安全规定，团结同学、爱护公物；

3、本人承诺按《学生宿舍十禁止》要求自觉做好文明宿舍常态化工作；

4、本人愿意服从学生宿舍管理服务中心的入住宿舍安排和调配。

5、安全管理与责任，参照本校学生安全责任书。

                     申请人签名：

年    月    日

辅导员或导师意见

负责人签名（盖章）：

                                              年    月    日

所在学院

意见

签名（盖章）：

    年    月    日

学生工作部学生宿舍管理服务中心意见

拟安排入住    区     栋     宿舍；宿舍类型：             

时限：            至            。

负责人签名（盖章）：

 年    月    日

计财处缴费

缴费额度：

 负责人签名（盖章）：

            年    月    日